Participacion Ciudadana en Salud

Juventud Radical de Chile
Participación Ciudadana

Desde el regreso a la democracia se está hablando de participación ciudadana en reformas gubernamentales. Hoy incluso, se ha definido a la administración de la actual Presidenta como un gobierno ciudadano.
Pero, no es fácil abrir esos espacios tantas veces cerrados por diferentes episodios históricos y por la propia organización instaurada en democracia. Para ello, es necesario ir definiendo este concepto, para luego desarrollar sus modalidades y para comparar estos puntos en la práctica. Para esto, analizaremos una reforma ciudadana en un campo definido.
En la literatura especializada, por lo general, se estipula la Participación Ciudadana como algo especial y único al compararse con otros tipos de reforma. La participación ciudadana se ha definido de varias formas, por ejemplo como “la intervención directa de agentes sociales en actividades públicas” (Felipe Hevia de la Jara, Universidad ANAHUAC-CEMEFI) o “formas de inclusión de la ciudadanía en procesos decisorios, incorporando sus intereses particulares respecto a determinadas temáticas ... la idea central es que incluyendo a la ciudadanía en los procesos de diseño y adopción de políticas sociales y con reglas de actuación de diferentes actores previamente definidas, se pueden obtener mejores resultados que permitan avanzar en el camino de construir gobierno” (Alicia Ziccardi, Instituto Electoral Distrito Federal de México).
La participación ciudadana tiene como objetivo salvaguardar la legitimidad y eficiencia. La legitimidad es la capacidad de ejercer soberanía y realizar acciones y decisiones de gobierno. Su arena es la política y el conflicto. La eficiencia apela a mejorar la gestión y las políticas públicas específicas encontrando su justificación en la cooperación sociedad – gobierno. Desde principios de los años 90 se han escritos diferentes tipos de proyectos de participación, pero se han definido sin importar las posibilidades de desarrollarlas en la práctica. Para poder resolver aquello, se ha estipulado la necesidad de confeccionar una participación ciudadana institucionalizada. Esta especialización, podrá hacer más llevadera la posibilidad de avanzar en campos específicos del gobierno como las ciencias sociales, salud, medio ambiente, pobreza, etc.
En su libro, “Participación Ciudadana Institucionalizado y Despolitización: análisis crítico de los marcos legales de participación en América Latina”, Felipe Hevia de la Jara, establece tres puntos relacionados con la presencia y posterior desarrollo exitoso de las políticas de participación ciudadana institucionalizada en la región americana;
· Soberanía y Ejercicio de Poder: si la participación puede permitir la inclusión de los ciudadanos en la toma de decisiones sobre lo público, no debe sorprender que el poder recaiga en el pueblo. Este concepto no solo es importante para reconocer el poder intrínseco de la ciudadanía sino que también se puede demostrar la profundidad de la democracia en los diferentes países de la región. La única forma en que la democracia participativa se encuentre y dé los frutos necesarios es, incluirla en la constitución. Y aquí vemos que, normalmente, el pueblo le entrega su poder a los representantes directamente y/o solamente, como única forma de representación. La constitución Guatemalteca asegura que “la soberanía radica en el pueblo y la delega para su ejercicio, en organismos legislativo, judicial y ejecutivo”(art.141). Perú “los ciudadanos tienen derecho a participar en los asuntos públicos mediante referéndum, iniciativa legislativa, remoción o revocación de autoridades y demanda de rendición de cuentas” (art.31). Chile es un claro ejemplo constitucional de ser un país en donde el poder se encuentra en el pueblo y este puede delegar directamente o indirectamente su ejercicio en representantes. Ahora bien, permitir un principio constitucional para ejercer directamente la soberanía, sin intermediarios, abre por un lado la posibilidad de innovaciones políticas que debemos estar atentos a realizar, pero por otro, abre la brecha entre partidos políticos o sistemas de representación y democracia participativa.
· Principios de Participación: existen constituciones que develan la participación como definición de nación en términos de pluralidad, democracia, tolerancia, etc. Bolivia por ejemplo, se define como “la gestión de asuntos públicos y parte esencial de la ciudadanía” (art.40). Hay países que orientan la participación en sectores específicos como Brasil y Paraguay en el ámbito de la seguridad social y de salud (art.194), otros en economía como Cuba y México, algunos en términos educativos y cultura como Perú. De esta forma pese a definirse plurales, democráticos y tolerantes no permiten la participación ciudadana en sectores que no sean los estipulados por la constitución. En Chile este concepto no existe, aceptándose así por carencia y no por convicción, que cualquier participación puede desarrollarse en diferentes sectores.
· Mecanismos de Participación Explícitos en la Constitución: los anteriores conceptos no entregan posibilidades claras de participación ya que en la práctica se han podido desarrollar temáticas muy específicas de trabajo en lo países americanos. En Chile, no existe la posibilidad de legislación ciudadana, no existe la posibilidad de renovar el mandato a nivel nacional o provincial de los gobiernos, existe la consulta popular, pero para gobiernos locales y, en la práctica, la cogestión participativa ciudadana solo se refleja en medidas primarias, como el consejo nacional de televisión y consejos regionales. En términos claros, la participación normalmente se designa por decreto supremo y se le entrega a instituciones o personas calificadas. En el caso de la co gestión se le entrega este poder a grupos ideológicamente similares en términos sociales, educativos y políticos con el propio gobierno. A estos grupos se les otorga el poder de colaborar y cooperar en la descentralización, aumentando el riesgo de despolitizar la participación, en el sentido de restringir la capacidad de disenso y disputa por proyectos diferentes, resultando una participación baja en intensidad orientándola solo al consenso.
Al considerar la participación en lo público como un derecho político y dotarlo de necesidades específicas, se apunta a legitimar las estructuras y el orden constitucional, para que la soberanía se ejerza de la manera más directa con la posibilidad de saltarse a los intermediarios. Se debe dar acceso a crear políticas sectoriales y de participación como base de un ámbito político de toma de decisiones donde los ciudadanos pueden participar y ejercer el poder directamente, como es el caso de los “Gestores de Salud” en Brasil. Pero esto siempre fallará si no hay mecanismos de legitimización y de implementación.
Poco hemos avanzado en este estudio si no hablamos de las “modalidades” de participación ciudadana que hoy se erigen. Básicamente son cinco, aunque variarán de una política sectorial a otra;
Ø Participación como intervención en la preparación de decisiones: hace relación con la participación individual. Donde se asegura que, la incorporación a una organización y por ende en las políticas de participación venidera, dependerá del grado de la extensión de la membresía. No tiene procesos de decisión.
Ø Participación como influencia y consulta: tampoco implica participación directa en la etapa decisoria. Esta modalidad de participación se define como la influencia grupal de los subordinados, en este sentido, la participación como consulta es una variante de la modalidad anterior. Aquí la participación queda supeditada a la respuesta de la consulta de una persona con mando mayor.
Ø Participación como delegación: es la simple delegación de funciones que realiza el poder a los grupos subordinados. Se orienta en general a los asuntos marginales al poder central y no cubre la etapa de la toma de decisiones, mantiene la desigualdad ante el poder y convalida o refuerza la estructura decisional existente.
Ø Participación como control: es la tarea de supervisión, seguimiento o control, realizadas por los subordinados respecto de la ejecución de decisiones en las que en realidad no intervienen.
Ø Participación como intervención en las decisiones: dada la complejidad y extensión de los objetos de materia de decisión, surgen mecanismos y órganos de gobierno basados en la representación. Para que operen se requiere de un flujo adecuado de información, lograr una visión global y compartida.
O sea vemos como la participación puede agazaparse en otros procesos, por ende se podrá llamar ciudadana a una reforma que en términos reales puede no serlo. En el último tiempo en Chile, se ha llamado “participativa” a una reforma que se relaciona con la salud de la población, hablamos del Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE). Como toda reforma en salud, busca reorganizar el sistema de seguridad social para asignar de mejor manera, los recursos en función de necesidades sanitarias.
Como lo dice la normativa ministerial, los elementos centrales fueron:
_ Determinar los objetivos nacionales de salud para el sistema público y privado.
_ Un cambio de modelo de atención desde un énfasis en lo curativo hacia el fomento de salud y prevención de la enfermedad.
_ Incorporación de criterios de equidad mediante el establecimiento de las garantías explícitas en salud para toda la población, en categorías de acceso, calidad, oportunidad de protección financiera frente a vigencias y problemas de salud que tienen mayor impacto en la calidad de vida de las personas y sus familias.
_ Un cambio en el modelo de la regulación y gestión del sistema.
La participación ciudadana debe jugar un rol fundamental en la definición del nuevo contrato social, en donde la salud es fundamental, pero además porque los ciudadanos tienen derecho a participar en la definición de reglas. Este fue un imperativo en el proceso de reforma. Por supuesto el estado es el garante de los derechos del ciudadano, tiene la función rectora y de regulación compartiéndola con el sector privado en temas de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios. La gobernancia, se manifiesta por el medio de la recolección de demandas (representatividad), acceso a la información, transparencia de procesos, rendición de cuentas, evaluación y control del ciudadano sobre la políticas públicas. Y la gobernabilidad democrática, aparece cuando el estado es capaz de conducir la política definiendo el poder en la sociedad, favoreciendo la igualdad de oportunidades, aumentando la confianza y el control social, mejorando la eficiencia.
Es claro que en el sector salud a diferencia de otros campos, existe una asimetría entre el proveedor y el paciente. En la mayoría de los casos, el paciente no está en condiciones de determinar si las prestaciones que recibe son las adecuadas o si es atendido con parámetros altos de sanidad. Existe asimetría de información entre las personas y las compañías aseguradoras puesto que los compradores conocen la información de su salud a la cuál la compañía de seguro no tiene acceso. Esta caracterización de la relación médico paciente y asegurado asegurador hace necesario una fuerte presencia reguladora y fiscalizadora por el estado.

Participación ciudadana en reforma de salud
Este proceso se inició en Mayo de 2000 en la presidencia de Ricardo Lagos Escobar. Se estipuló un diseño de políticas públicas en salud con implementación mediante mecanismos de control social. Se establecía también, que el proyecto tendría existo si y solo si ”se obtiene transparencia en el proceso, capacidad de obtener respaldo popular y legitimización social, al mismo tiempo que capacidad para generar acuerdos con los actores sociales”.
Las etapas de definición de la Participación Ciudadana en Salud fueron:
_ Se realizó un estudio de opinión pública sobre la percepción de la población acerca del sistema de salud. Este estudio es la base metodológica fundamental del proyecto, se dividió en; encuestas de atención y protección de salud percibida por la población, en encuestas del estado de salud percibido por la población y en encuestas de percepción de trabajo de salud (publico y privado) sobre los servicios que prestan. _ Se realizaron talleres con grupos sociales definidos, respecto de temas de reforma a la luz de las conclusiones del estudio de opinión anterior y los conocimientos técnicos disponibles. _ Se realizó un Asamblea Nacional de Salud para debatir y buscar acuerdos entre usuarios y actores invitados sobre los temas anteriores.
También había un organismo permanente de revisión para lograr el propósito de interaccionar sistemáticamente las diferentes visiones de la sociedad y asegurar una adecuada atención en la discusión a las distintas sensibilidades representadas, que incluía fundamentalmente el ámbito de salud, economía, ciencias sociales y organismos comunitarios. Se concebía esta instancia como una capacidad de “legitimización” del proyecto al incorporar en los criterios de selección a los participantes, su representatividad y el respeto de que son objeto en sus comunidades de origen.
Adicionalmente, la estructura organizativa del proyecto, reparó la actividad de diseño creando una “Comisión Interministerial” que era presidido por el ministro y otros personeros de la cartera. Esta dualidad puede ser una virtud ya que se daban ventajas desde la creatividad e innovación del diseño de solución al reparar el manejo de la contingencia de la reflexión estratégica. Recordemos que la reforma fue emblema del gobierno, y esa dualidad de contingencia versus estrategia se presentó en la práctica en la lucha interna de avanzar en este modelo nuevo y permitir como sea la armonía con los gremios. Por lo tanto salieron dos hipótesis de inhibiciones: 1) el sector sindical tomase esta participación como un arma para reinvindicar demandas históricas y así convertir el trabajo en un proceso de desestabilización. Esto llevó a reducir el ámbito de participación y solo a realizar tareas consultivas y de debate controlado, sin pasar a las Asamblea Nacional como era al principio; 2) la participación ciudadana apuntaba a tener un contacto directo entre institucionalidad y los trabajadores, esto es un riesgo para la relación gremio – autoridad. Con el propósito de mantener una conversación amistosa, se entregó el control de la participación ciudadana a trabajadores y gremios. La selección de los participantes produjo la disminución de la diversidad de visiones reforzando la voz y opinión gremial que veía con desconfianza el proyecto, resolviendo un tema, pero creando divergencia en la interna de los gremios entre sus dirigentes invitados y sus bases. Vemos entonces como el problema de la falta de representatividad del ministerio evolucionó al sector gremial, obteniendo el gobierno apoyo de la opinión pública.
Respecto a los gremios de salud se realizaron reuniones de discusión de temas con mesas de trabajo. Luego se hicieron con participación de actores sociales recogiendo sus visiones. Los gremios sí fueron capaces de dar a conocer claramente sus expectativas, pero las personas comunes invitadas por los gremios (objeto de la reforma) no tuvieron esa capacidad y quisieron re evaluar los alcances definidos, situación que no se permitió. Ahora bien, existió un problema interno en los actores sociales ya que nunca lograron su denominación de grupos de interés, ellos decían representar a los usuarios, creándose un problema de legitimidad en sus posturas ante los gremios. La reforma evolucionó a las siguientes etapas de la creación de políticas. Definir esa instancia no cae en la participación ciudadana por lo que carece de importancia en este estudio.

Comentarios finales
· Es vital que se incorpore la participación ciudadana a una perspectiva más amplia de derechos, puesto que esto implica un doble cambio de visión en la relación sociedad – estado, por un lado, la obligatoriedad por parte del estado a cumplir y hacer cumplir los derechos por medio de la implementación de políticas públicas y, por otro, la capacidad de exigir el cumplimiento de los derechos que tienen los ciudadanos. Cuando la constitución asegura el derecho de participación, se convierte en el principal responsable de hacer cumplir dichos derechos.
· Muchas veces se ha estipulado que un país con mayor participación ciudadana y verdadera democracia, puede tener menor estabilidad política. Ejemplos existen, Nicaragua con Bolaño, Bolivia con Sánchez De Losada, Ecuador con problemas de legitimización hace unos años. Pese a ello, es necesario hacer un esfuerzo para crear una verdadera democratización en la participación sobre todo en un país con una estabilidad y legitimización clara como Chile.
· Es necesario crear procesos de participación e instrumentos de control y vigilancia social para favorecer la transparencia y la rendición de cuentas.
· Es importante definir que dentro de nuestro contexto histórico, tenemos instituciones fuertes que ocupan casi enteramente los espacios de solución de problemas sociales, impidiendo el surgimiento de una sociedad civil independiente.
· En Chile no se cuenta con una verdadera capacidad y experiencia importante en la utilización de la participación ciudadana para el diseño de políticas públicas. En salud, la corta tradición se vincula a la información y realización de tareas definidas por la institucionalidad.
· Hay situaciones que atentan contra la participación ciudadana, especialmente ante el cuasi insustituible monopolio de las instituciones jerarquizadas, hoy se suma, el concepto de “desconfianza” ante lo político, lo que juega en contra de la asociatividad tan necesaria para producir cambios. Buscar la disminución de la desconfianza, el aumento de participación ciudadana y capital social, entrega equilibrio entre los sectores, dando claridad y transparencia para que se integren todos los actores al proceso de toma de decisiones.
· La participación ciudadana en salud junto con la asimetría de conocimientos es la gran incertidumbre que provoca contratos incompletos lo que generan costos de transacción altos debido al necesario control y exigibilidad de contratos.
· No se puede obviar el rol de los medios de comunicación en la difusión y formación de opinión sobre las políticas públicas. El desafío es incentivarlos para que jueguen un rol constructivo, elevando el nivel del debate, superando el sensacionalismo.
· Como dijo el Secretario Sectorial de Salud del departamento de Antioquia de Colombia, Gabriel Guarín Alzate, en la Conferencia del Tercer Congreso Internacional de Salud Pública 2003, “Las políticas más temprano que tarde cruzarán por nuestro camino y por ende en el porvenir de la sociedad, pero debemos tomarlo como un desafío y no como una fatalidad, debemos entender primero que su buena implementación hace relación con un esfuerzo colectivo donde todos, los que trabajamos en el gobierno, los que trabajarán a futuro en él, los que se desarrollan en la academia, en barrios, comunas, hospitales, escuelas, sectores privados, tenemos algo que decir y un compromiso que adquirir por el bien comunitario”.